Análisis de piel

MEDICAMENTOS

Enumere los medicamentos de los últimos 30 días (píldoras, anticonceptivos, vitaminas, suministros a base de hiervas, etc.):

ALERGIAS

POLÍTICA DE CANCELACIÓN DE CITA

Estimado cliente,

    Nos esforzamos por brindarle una excelente atención a usted y al resto de nuestros clientes. Su atención y tratamiento es una prioridad para nosotros. También le pedimos que respete el tiempo y la experiencia de su especialista. En un intento de ser coherentes con esto, tenemos una Política de Cancelación que nos permite programar citas para nuestros clientes, respetando su tiempo, el tiempo del próximo cliente y el tiempo del especialista.

Nuestra política es la siguiente:

Le solicitamos que entregue un aviso a más tardar 24 horas antes de su cita programada en caso de que no pueda asistir. Si el cliente falta a una cita sin contactarnos, se considera una cita perdida o una cita. Además, si un cliente llega más de 15 minutos tarde a una cita, se considerará una cita "Incomparecencia", y esa cita será reprogramada. Además, si no ha comparecido en más de 3 (tres) citas, nos reservamos el derecho de cobrarle una tarifa de  ______________$.

Un depósito no reembolsable de __________________ $ se pagará en el momento de programar la cita, y se retirará en el momento de la cita.

     Si tiene preguntas sobre esta política, háganos saberlas, y estaremos encantados de aclararle nuestra política.

He leído y entiendo la Política de cancelación de citas y acepto estar sujeto (-a) a sus términos. Soy consciente de que se cobrará de mi tarjeta de crédito por la cita perdida y estoy de acuerdo con estos términos.

Yo, ______________________________________________, he recibido la copia de la Política de cancelación.

Formulario de consentimiento

Por la presente doy mi consentimiento y autorizo a _____________________________________________

a realizar el procedimiento siguiente: ___________________________________________________________.

He elegido voluntariamente someterme a este tratamiento /procedimiento después de que me han sido explicados la naturaleza y el propósito de este tratamiento, junto con los riesgos y peligros involucrados, por _______________________________________________________________________.

Aunque es imposible enumerar todos los riesgos y complicaciones potenciales, se me ha informado de los posibles beneficios, riesgos y complicaciones. También reconozco que no hay resultados garantizados y que los resultados independientes dependen de la edad, la condición de la piel y el estilo de vida y que existe la posibilidad de que necesite más tratamientos de las áreas tratadas para obtener los resultados esperados a un costo adicional.

He leído y comprendido las instrucciones de cuidados domiciliarios posteriores al tratamiento. Entiendo lo importante que es seguir todas las instrucciones que se me dan para el cuidado posterior al tratamiento. En caso de que pueda tener preguntas o inquietudes adicionales con respecto a mi tratamiento o productos caseros sugeridos /cuidados posteriores al tratamiento, consultaré al esteticista de inmediato.

Además, según mi leal saber y entender, he proporcionado un relato preciso de mi historial médico, incluidas todas las alergias conocidas o medicamentos recetados o productos que estoy ingiriendo o usando por vía tópica actualmente.

He leído y entiendo completamente este acuerdo y toda la información detallada mencionada arriba. Entiendo el procedimiento y acepto los riesgos. Todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente y doy mi consentimiento a los términos del presente acuerdo. No considero a la esteticista, cuya firma aparece a continuación, responsable de ninguna de mis afecciones que estaban presentes, pero no divulgadas en el momento de este procedimiento de cuidado de la piel, que puede verse afectada por el tratamiento realizado hoy.