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Informacion General

Exposicion al sol:

Como prefiera conseguir un tono de piel?

¿Cómo describiría su piel?

Experimenta:

¿Que tipo de base usa?

¿Cómo se cura su piel?

¿Se hace moreton con facilidad?

¿Tiene antecedentes personales o familiares de cáncer?

¿Cuida su piel en casa?

Es su primer tratamiento para el cuidado de la piel?

¿Tiene alguno de los que se enumeran a continuación?

¿Ha usado Accutane en los últimos 12 meses?

¿Ha usado Retin-A el mes pasado?

¿Ha usado algún medicamento oral / tópico para la piel en los últimos 6 meses?

¿Tiene alergia a algún producto para el cuidado de la piel?

¿Está tomando algún medicamento actualmente?

¿Está usted?

Solo Mujeres

Solo Hombres

¿Sufre de vello facial encarnado?

¿Experimenta quemaduras de afeitar?

Por favor, marque con un círculo si se ve afectado o tiene alguno de los siguientes:

¿Cómo describiría su salud en general?

Este formulario es completamente confidencia. El llenado del formulario proporcional el estado general de salud y ayuda a nuestro especialista a dirigir un curso de tratamiento personalizado para usted.

La información que he proporcionado sobre mi historial médico es exacta a mi leal saber y entender. Estoy de acuerdo en aceptar la responsabilidad por las omisiones relacionadas con mi falta de divulgación de cualquier condición de salud existente o pasada.